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杭州安元生物醫(yī)藥科技有限公司

Hangzhou Anprime Biopharm Co.,Ltd

先進(jìn)生物技術(shù)
造福人類健康
Advanced biotechnology  benefit the human health
安元生物醫(yī)藥

不良反應(yīng)

不良反應(yīng)/事件報(bào)告表
不良反應(yīng)/事件報(bào)告方式

您可以在此填寫使用產(chǎn)品時(shí)遇到的不良反應(yīng)及其他與用藥相關(guān)的不良事件。

藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下，出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。此外，我們還收集其他與用藥相關(guān)的不良事件，例如超劑量用藥、超適應(yīng)癥用藥、禁忌癥用藥、用藥失誤、藥物相互作用、藥品質(zhì)量缺陷、妊娠暴露等。

如果您身上發(fā)生了不良反應(yīng)，或您覺得自己可能正遭遇不良事件，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生尋求建議并填寫此表。
請您提供真實(shí)信息，必要時(shí)我公司會(huì)安排專業(yè)人員與您聯(lián)系，為您提供服務(wù)與支持。我公司會(huì)依法收集并上報(bào)藥品不良反應(yīng)/事件，在此過程中您的個(gè)人信息及隱私會(huì)受到保護(hù)，請您放心填寫。
  • 開始之前，請先告訴我們您是誰：*
  • 作為報(bào)告者，您是否愿意接受因這一不良反應(yīng)/事件與您取得聯(lián)系*
  • 報(bào)告人姓名：*
  • 報(bào)告人聯(lián)系方式：*
  • 報(bào)告單位：
  • 您的職業(yè)是否為以下醫(yī)療專業(yè)人士？（若是，則需在不良反應(yīng)/事件信息處填寫因果關(guān)系判定）
  • 與患者關(guān)系（患者或患者親友頁面需提供）：
  • 姓名：*
  • 性別：*
  • 出生日期
  • 年齡：*
  • 國籍：
  • 民族：
  • 聯(lián)系電話
  • 所患疾?。?/div>
  • 身高（cm）
  • 體重（kg）
  • 醫(yī)療機(jī)構(gòu)/經(jīng)營企業(yè)名稱
  • 病歷號(hào)/門診號(hào)
  • 相關(guān)重要信息
  • 過敏藥品名：
  • 過敏癥狀：
  • 既往藥品不良反應(yīng)：
  • 既往藥品不良反應(yīng)：
  • 既往藥品不良反應(yīng)：
  • 家族藥品不良反應(yīng)/事件
  • 合并疾?。?/div>
  • 疾病名稱：
  • 開始時(shí)間：
  • 結(jié)束時(shí)間（若適用）：
  • 合并用藥：
  • 藥物名稱：
  • 開始用藥時(shí)間：
  • 結(jié)束用藥時(shí)間（若適用）：
  • 劑量：
  • 單位：
  • 用法：
  • 用藥頻率：
  • 生產(chǎn)批號(hào)（若適用）：
  • 生產(chǎn)廠家：
  • 不良反應(yīng)/事件過程描述及處理情況*
  • 不良反應(yīng)/事件開始日期：*
  • 不良反應(yīng)/事件結(jié)束日期（若適用）：
  • 不良反應(yīng)/事件結(jié)局：*
  • 直接死因：
  • 死亡時(shí)間：
  • 是否為嚴(yán)重不良反應(yīng)：
  • 嚴(yán)重不良反應(yīng)判定依據(jù)：
  • 與產(chǎn)品的因果關(guān)系判定（醫(yī)療專業(yè)人士需提供）：
  • 藥品名稱：*
  • 治療疾?。?span id="8vne00p8gw1g" class="reqtip">*
  • 劑量：
  • 單位：
  • 用法：
  • 用藥頻率：
  • 生產(chǎn)批號(hào)：（如無法獲得生產(chǎn)批號(hào)請?zhí)顚懖辉敚?/div>
  • 用藥起始日期：*
  • 是否停藥：
  • 停藥日期：
  • 若未停用，用量有無改變 ?
  • 停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕 ?
  • 再次使用此藥品后，是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng) ?
  • 請?jiān)敿?xì)描述您的用藥情況及此次不良反應(yīng)/事件的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過和針對此次不良反應(yīng)/事件所做的檢查及處理:
提交

藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表

關(guān)于您（報(bào)告人）的信息
患者信息

合并疾病信息（若有）
合并用藥（若有）

不良反應(yīng)/事件信息
藥品信息
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